Проф. И.А.Шугайлов: “Потенциал лазерных технологий недооценен”

Проф. И.А.Шугайлов: “Потенциал лазерных технологий недооценен”

Материал опубликован в журнале DentalMarket №6-2009

Без преувеличения, развитие лазерных технологий в стоматологии идет стремительными темпами. Совершенствуются сами лазеры, появляются новые методики и протоколы малоинвазивных высокоэффективных вмешательств. Наконец, падаеют цены на это совсем недешевое оборудование.


Однако, сказать, что лазерные установки получили широкое распространение в кабинетах российских стоматологов было бы изрядным преувеличением.

Что необходимо сделать для того, чтобы лазер занял свое место в пречне стоматологического оборудования? Что надо изменить для того, чтобы весь потенциал, заложенный в эту многобещающую инновационную технологию, был полностью реализован? Какие назрели изменения в системе образования в связи с постоянным появлением новых технологий в стоматологии?

Об этом и многом другом рассказывает д.м.н., президент Российской Лазерной Ассоциации профессор Игорь Александрович Шугайлов.


Каково на Ваш взгляд нынешнее состояние стоматологии с точки зрения использования высоких технологий? И есть ли место лазеру в этом ряду?

В медицине и, в частности, в стоматологии технологический прорыв в последние несколько лет прослеживается буквально по всем направлениям. Это и применение уникальных систем в рентгенодиагностике – появились дентальные компьютерные томографы, которые позволяют даже в небольших клиниках иметь новые возможности планирования стоматологических операций. Это и появление уникальных возможностей в эндодонтии, которые заставляют пересматривать подходы к последующему лечению. Это, конечно же, лазерные технологии, которые применяются практически во всех областях новейших технологических разработок.

Можно бесконечно говорить о клиническом применении лазера для препарирования мягких и твердых тканей, эндодонтического лечения, его использовании при проведении сложнейших операций – я имею в виду, не технологически сложных, а парадонтологчески и имплантологически, связанных с лечением пациентов, имеющих соматическую патологию. Cуществует много противопоказаний для современных методов лечения, в том числе и костной пластики, связанных с наличием соматических патологий, при которых резистентность тканей нарушена, очень плохо и вяло идет регенерация, а после операций мы вынуждены назначать антибиотики и антибактериальную терапию, что резко еще более ухудшает состояние и регенерацию тканей и общее соматическое состояние пациента. Все это сильно ограничивает широкое применение подобного рода пародонтологических и имплантологических операций у лиц, имеющих сопутствующую патологию.

Все мы прекрасно понимаем, что и пародонтология, и имплантология в первую очередь касаются людей в возрасте с пошатнувшимся здоровьем. Использование лазера – это путь применения щадящего препарирования и послеоперационного ведения, который позволяет, с одной стороны, уменьшить послеоперационную травму и селективно работать на измененных тканях, оставляя здоровые, и облегчить послеоперационных период с другой. Уже сейчас мы можем говорить, что даже после самых сложных и объемных операций мы можем вести послеоперационных больных без каких-либо антисептиков и антибиотиков – с помощью поддержки лазеров как таковых и новейших лазерных технологий, таких, например, как фотодинамическая терапия.

Думаю, что перспективы применения лазеров в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии очень большие. Я уже не говорю о детской стоматологии, где, например, раскрывать и герметизировать фиссуры нужно только лазером – не больно, не страшно, без неприятных ощущений. Постепенно у детей сотрется панический ужас перед стоматологом, который передается буквально генетически: нужно просто доказать ребенку, что это не страшно, и тогда он не станет стоматологическим инвалидом в 20-30 лет.

Так что применение лазеров в стоматологии – это не дань моде. Оно объективно оправдано.

Как лично Вы пришли в лазерную стоматологию?

Я всю жизнь занимался и занимаюсь проблемами обезболивания, и вся моя работа была направлена на то, чтобы обеспечить оценку соматического состояния пациента и его коррекцию в соответствии с тем вмешательством, которое нужно проводить. Таким образом мы расширяли показания для сложных длительных вмешательств при различных соматических патологиях.

Безболезненное вмешательство – это такое вмешательство, когда человек спокоен, расслаблен, все функции его стабилизированы. Для этого применяются соответствующие методы обезболивания. Но существует и другой подход – уменьшить саму травматичность вмешательства. Сделать это позволяют лазеры и различные варианты их использования. Получается двуединый подход: с одной стороны мы обеспечиваем физический и духовный комфорт пациента врача, что способствует эффективному и качественному лечению, а с другой – применяем такие инструменты, которые позволяют минимизировать травму в широком смысле этого слова: и травму от проведенного вмешательства, и травму, которую организм получает в процессе послеоперационного периода – от тех же антибиотиков и антисептиков. Поэтому мы все это минимизируем и получаем общий мощный эффект. Так что я не случайно занялся лазерами.

Безболезненное препарирование твердой ткани возможно только тогда, когда мы вмешиваемся таким образом, что не успеваем включить рецепторный аппарат твердых тканей – а как он работает, никто до недавнего времени и не знал. Я занимался обезболиванием, поэтому достаточно изучил его и сейчас рассказываю об этом на лекциях, и все мои лекции, касающиеся лазера, начинаются именно с этого. Я объясняю слушателям, почему лазерное воздействие принципиально может обеспечить безболезненность вмешательства, которой нельзя добиться иными средствами.

Например, как провести разрез, чтобы не осталось послеоперационного рубца? А возьмем детишек, которым убирают уздечки. Когда мы делаем это скальпелем, мы вынуждены проводить пластику местных тканей, иначе будут мощные рубцы. А лазером мы это делаем, во-первых, в десять раз быстрей, подчас без анестезии, во-вторых, вместо уздечки остается просто дырка – смотреть страшно, но заживает так, что никаких рубцов не образуется. Это говорит об очень низкой травматичности подобного вмешательства. Не образуется рубцовая ткань, не нарушается циркуляция крови, заживает хорошо, отеки меньше.

А уж если говорить о вмешательствах на костной ткани, особенно когда она нарушена в результате пародонтита, переимплантита… Как это убрать с тем, чтобы еще больше не разрушить здоровую, но частично поврежденную ткань и чтобы потом не было еще большей рецессии? С лазером это возможно, а другим инструментом, скальпелем мы уничтожаем эти возможности тканей, которые замещаются рубцовой.

Поэтому, безусловно, это очень перспективно. И поэтому я занимаюсь данной тематикой!

О цене лазеров

В целом безумные стоимости лазеров неоправданы. Точнее, они могут быть оправданы только тем, что их когда-то сделали, вложили в них деньги, вложились в регистрацию по всему миру – это очень дорогое удовольствие. И каждый раз, создавая новые усовершенстованные модели, каждый раз эти системы перерегистрировать – это очень дорого… Но есть новые очень интересные разработки, которые уже не так дороги. Так, в Вене мы видели небольшой новый эрбиевый лазер, который сделали итальянцы, используя опыт израильтян и американцев. Эту систему отличает то, что собственно лазер встроен в наконечник, поэтому нет необходимости в сложной и дорогой системе доставки излучения. Соответственно, и по цене в полтора раза меньше получается, и все его комплектующие в десять раз дешевле. Если наконечник эрбиевого лазера известной фирмы стоит 7 тыс. евро, но этот стоит 600 евро при аналогичных возможностях. Сопоставимый по характеристикам лазер стоит более 80 тыс. евро, а конечная цена этого прибора на российском рынке по предварительным расчетам составит около 46 тыс. евро. При этом он превосходит аналоги и по характеристикам, и по ресурсу – в десять раз. Вот это – прогресс, причем связанный не только с улучшением характеристик, но и существенным удешевлением прибора. Я думаю, если сейчас российские разработчики все-таки сделают эрбиевый лазер, он будет еще лучше (благо отечественная лазерная школа по сути является ведущей в мире) и еще дешевле. И это будет соответствовать возможностям более широкого круга специалистов.

Что мешает широкому внедрению лазеров в стоматологическую практику? Что нужно делать в этом направлении? И что делает Лазерная Ассоциация России?

Перед нами стоит триединая задача. Мне трудно сказать, какой из вопросов – образование, технология или маркетинговые проблемы – наиболее важен, но информированность и образованность стоматологов в России сейчас очень низкая. Впрочем, она такая же и в зарубежных странах, хотя, конечно, там она выше, потому что вторая проблема, которой сдерживается распространение лазеров – это финансы, а там все-таки стоматологи могут позволить себе приобретение более дорогостоящей техники.

Тем не менее, информированность информированность – если посмотреть на количество образовательных центров в Европе, и сравнить с тем, что есть в России… Я уже не говорю о США.

Если говорить о внедрении соответствующих программ подготовки врачей-стоматологов, то, зная, как обстоят дела с обучением студентов и каковы проблемы стоматологической школы и стоматологических факультетов в России, говорить о внедрении нового курса в рамках государственных программ невозможно. Очевидно, эту задачу нужно ставить перед постдипломным образованием – уже начиная с интернатуры, безусловно, нужны такие циклы, программы и клиники.

Но здесь есть и другая проблема – я говорю о бесконечных обсуждениях, что и какой специальности можно делать: что могут делать хирурги, что стоматологи, что терапевты, что ортодонты – безумное никому не нужное деление, сохранившееся еще с советских времен. Стоматологам это дробление не нужно, пациентам не нужно, преподавателям не нужно. Его во всем мире и не существует. Хотя с другой стороны есть еще более мелкое деление – есть специалисты, которые удаляют только восьмые зубы, есть те, которые занимаются только эндодонтией. Но их ровно столько, какова потребность – то есть, ничтожно мало. А почти все являются стоматологами общей практики, которые делают все, и делают это хорошо.

У нас же образование ориентировано на специализацию – терапия, хирургия и т.д., тогда как надо выпускать стоматологов, которые много знают и умеют. Да, не все западные доктора делают синус-лифтинги и другие сложные операции, но все меры диагностики и лечения они проводят сами, при необходимости специализированных вмешательств обращаясь в соответствующие центры, где работают квалифицированные ортодонты с ортопедами, способные разобрать случаи сложной окклюзии, сложнейшую эндодонтию – но это всего 2-3% пациентов. Остальные требуют просто грамотного квалифицированного отношения одного врача, который от начала до конца, оценив ситуацию, поставив диагноз и неся полную ответственность и в предоперационный, и во время операции, и в постоперационный период, займется комплексным лечением.

В имплантологии, как и в хирургии, неважно, чем наносится травма – скальпелем, лазером, бором или иглой – это все равно хирургия, повреждение целостности тканей. И врач должен сам все это делать. Тогда все становится на свои места: доктор сам решает применять или не применять лазер или другой hi-tech аппарат.

Надо выстраивать подобную систему параллельно с существующей, а нынешние приказы Минздравсоцразвития этому абсолютно препятствуют. Получив сертификат терапевта, доктор сразу оказывается зажатым в тисках специализации. Это большая проблема. Из-за этого у стоматологов существуют предубеждения: это можно применять для терапии, а это – для хирургии. Ну как можно купить установку, например, за 70 тысяч евро – и в хирургию, и в ортопедию, и в терапию – кто на это может пойти? Поэтому частные хорошо организованные клиники выворачиваются наизнанку, чтобы иметь возможность в одном кресле проводить все виды вмешательств, а стоматолог, который умеет это делать, должен иметь сертификаты по хирургии, по терапии, по ортопедии – как минимум.

И, может быть, это не и беда была бы, но клиническое мышление у врача также раздроблено – хирургия, ортопедия, терапия. Есть сертификат или нет, но врач все равно расчленен: он либо больше хирург, либо больше терапевт, либо больше ортопед… но не стоматолог.

И третья проблема, конечно – низкая платежеспособность населения на фоне объективно дорогой стоматологии – просто потому что используемые техника и технологии очень дороги. Но если с этим мы ничего сделать не можем, то заниматься реформой стоматологического образования просто необходимо.

Надо дать стоматологу право делать то, что он считает нужным. Он получил диплом врача-стоматолога – пускай работает. Другое дело, что мы должны научиться объективно оценивать его способности и предоставлять ему соответствующие возможности, а для этого нужно работать такие системы, которые позволят это делать. А их нет. Не считать же таковыми те тесты, которые нас заставляют писать в свободное от основной работы время – хотя технологии меняются, соответственно, и тестирование должно меняться, и сейчас, имея современные мультимедийные возможности, нужно не просто задавать вопросы-ответы, нужно создавать трехмерные системы обучения и проверки знаний.

Не такие большие вложения нужны, чтобы весь курс стоматологии сделать мультимедийным… но это реально лишь при правильном отношении чиновников и государства. Пока об этом можно лишь мечтать.
Нужно учить людей, менять систему образования. Но я, честно говоря, не вижу никаких перспектив у государственных общеобразовательных учреждений – их сейчас настолько оградили со всех сторон указами, приказами и постановлениями, что они и вздохнуть не могут.

Мне кажется, основную работу в этом направлении должны взять на себя негосударственные учебные центры. В подобного рода учреждениях это будет сделать проще, нежели в государственных, которые несут колоссальную нагрузку, пропускают через себя колоссальные потоки постдипломного образования и не могут сделать шаг ни вправо, ни влево, т.к. бюджетное финансирование строго регламентируется и контролируется, и даже внебюджетная деятельность запрещена – остаются только платные услуги в очень тесных квотированных пределах и только по тем программам, которые утверждены Минздравом.

Дистанционных программ обучения не существует, потому что на это денег нет, и сами учебные заведения не видят мотивации для их создания – дай бог переварить то, что обязаны сделать. Поэтому надо создавать некоммерческие организации под патронажем известных лиц, чтобы они могли иметь поддержку на государственном уровне. И, объединив интеллектуальные усилия людей, которые хотят продвижения, эту систему можно будет построить в обозримом будущем.

Что может лазер?

Никто не говорит, что нужно выбросить бормашины или что пришел конец вращающемуся инструменту. То, что можно делать вращающимся инструментом, никаким лазером не сделаешь. Пока, во всяком случае. Хотя есть уже инновационные системы, которые работают в 3D с навигацией лазерного луча, лазерные сканеры – фантастические вещи.

Или вот технология – эрбиевым лазером делают каналы толщиной в человеческий волос в эмали зуба. Энергия этого лазера в десятки раз меньше той, которая применяется при препарировании. Если в эти микроканалы ввести пергидроль, получается мгновенное отбеливание зубов.

Еще одна разработка – 3D-навигация эрбиевого луча по трехмерному изображению компьютерного томографа. Благодаря этому возможно эрбиевым лучом формировать в кости виртуальную полость для имлантата, а затем в реальных условиях лазерный луч наводится чуть ли не произвольно – если выйти за границы виртуально очерченного изображения, то воздействия там просто не будет. И это уже реальная работающая система, пусть пока и экспериментальная – это означает, что скоро мы сможем сделать ложе для имплантанта любой формы.

Очень перспективны наносекундные лазеры, продуцирующие очень короткий, но чрезвычайно мощный наносекундый импульс. При этом происходит мгновенное преобразование тканей, на которые направлен луч – фактически происходит мгновенная аблация тканей без их нагрева. При этом подлежащие ткани остаются абсолютно интактными – сосуды, коллаген, фибробласты, остеобласты остаются нетронутыми, т.к. просто не успевают нагреться за короткое время. Это, безусловно, перспективная, хотя и очень дорогая разработка, существующая пока в прототипе. В связи с кризисом эти работы пока буксуют.

При этом в России уже создали наносекундный лазер, работающий совсем по другому принципу. И у нас уже тоже есть макет такой работающей системы – он режет и керамику, и титан, и мягкие ткани. Твердые ткани пока обугливаются, но подходы понятны. Очень перспективная разработка…

Какое место в этом процессе отводится Лазерной Ассоциации?

Лазерная Ассоциация была создана три года назад. На проходившем тогда конгрессе я обратил внимание, что тех людей, которые приехали туда, можно отнести к разряду весьма продвинутых стоматологов. Были представлены и слабые доклады, и сильные, и неважно, откуда именно были приехавшие стоматологии – из Австрии или из Америки – было видно, что они действительно разбираются в хай-теке и применении его в клинике. Поэтому я заинтересовался лазерами, тем более что в этой области есть интереснейшие перспективные разработки..

Мне это было очень интересно, и мы создали эту ассоциацию, организовали симпозиум в «Крокусе», потом в Сочи совместно с Ассоциацией дентальной имплантологии провели прекрасный международный конгресс, на котором присутствовали специалисты из Англии, из Австрии, из Кемерова, из Владивостока, из Москвы, из Петербурга. Звучали сильнейшие доклады и по имплантологии, и по лазерной стоматологии, которые хорошо между собой «переплетались».

Идея контакта с зарубежными коллегами, которая присутствовала и до того, обрела реальный смысл, когда нас пригласили поучаствовать в Конференции Лазерной Ассоциации SOLA в октябре этого года (подробнее – см. DM #5'09), это было очень своевременно. Мы туда приехали в качестве гостей, послушали, познакомились, и решили в честь 50-летия создания лазера провести конгресс в рамках выставки «Дентал-Экспо», которая пройдет в сентябре 2010 года.

Сейчас, когда значительная часть организационных вопросов решена (хотя, что греха таить – еще очень много и нерешенных вопросов) можно смело говорить, что 24-25 сентября 2010 года в гостинице «Рэдиссон Славянская» пройдет Лазерный Конгресс, участниками которого являются Российская Ассоциация Лазерной Стоматологии, Международная Ассоциация Лазерной Стоматологии SOLA и Институт Общей Физики им. Прохорова РАН.

Более подробную информацию заинтересованные стороны могут найти на сайте Лазерной Ассоциации – laserstom.ru, где на регулярной основе будут публиковаться все новости, связанные с этим важнейшим мероприятием. Я уверен, что данный Конгресс станет очень сильным образовательным мероприятием, который даст серьезный импульс развитию лазерной стоматологии в России.

Об отечественных производителях лазеров

Справедливости ради надо сказать, что первый лазер был создан все-таки в Советском Союзе, в Институте общей физики им. А.М. Прохорова, и ученые, которые занимались подобным проектом, работают там до сих пор. Флюоресцентная диагностика с помощью элементов фотодинамической терапии также разработана там.
Так повелось, что всегда считалось, что наше оборудование хуже западного, и в этом, разумеется, есть резон. Но лазерные технологии – это особая статья. Наши отечественные производители в том, что касается диодных лазеров производят великолепное оборудование, которое не только не уступает западному, но и существенно превосходит его. А если говорить о соотношении цены и качества, то ни один западный лазер конкурировать с отечественным производителем.
Наши производители, безусловно, нуждаются в мощной поддержке. Потому что есть прекрасные экспериментальные образцы, есть хорошие серийные, которые можно уже купить – пять лет гарантии, прекрасное качество, отечественные световоды, которые ни в чем не уступают аналогам, а стоят в десять раз дешевле. Это не показуха, это принципиально важные моменты, которые должны знать наши врачи – нужно повысить доверие к нашему производителю. И это очень важная задача. Я сейчас добиваюсь, чтобы образцы отечественной техники появились на факультетах, и с ними работали студенты.
Да, российских эрбиевых лазеров пока нет – я надеюсь, что это «пока» будет недолгим. Я говорил с директором Института общей физики им. А.М. Прохорова: когда я ему рассказал об этой ситуации, он мне буквально через три дня позвонил, попросил прислать обзор по имеющимся на рынке западным эрбиевым лазерам, по их характеристикам.
Как выясняется, по мнению отечественных разработчиков не существует проблем с созданием современного прибора, который был бы вполне конкурентоспособен – и по характеристикам, и по цене.

Похоже, решение о проведении конгресса в России было довольно спонтанным…

Мы приехали на конгресс SOLA довольно скромно, потому что все-таки впервые, но нас очень тепло приняли, наше участие вызвало интерес, и очень быстро было принято решение о проведении конгресса в Москве. Руководство СтАР также поддержало нас в этом стремлении. Так что несмотря на скорость принятия решения, организационных проблем не должно возникнуть, тем более что SOLA окажет нам научную поддержку, благодаря которой мы сможем привести на Конгресс сильных докладчиков.

Конечно, есть финансовые проблемы, конечно, надо искать спонсоров – хороший отель и хороший зал дорого стоят. Но предварительные переговоры с зарубежными и отечественными фирмами показывают, что мало кто остается равнодушным. Я думаю, что если мы все сейчас объединим усилия, получится организовать хорошую поддержку. Штаб-квартира Конгресса будет находиться в Вене, и оргвопросы будут параллельно решаться как в рамках SOLA, так и Российской Лазерной Ассоциации.

Она – лазерная стоматология – еще слаба, в России действительно мало людей, которые разбираются в этих технологиях, однако есть действительно известные специалисты – из Самары, из Краснодара, из Петербурга, из Сибири...

Лазерные технологии вызывают все больший интерес, и я надеюсь, что Конгресс, который мы проведем, должен дать мощный толчок нашим стоматологам. Необходимо работать, чтобы они действительно выбирали дорогостоящие лазеры не по цвету интерьера клиники – а с таким я тоже встречался – и не только для того, чтобы показать, что в их клинике смонтирован самый дорогой аппарат самой дорогой фирмы. А чтобы люди, если уж платят деньги, понимали, что они будут делать с этой техникой.

Нужно популяризировать те наши центры, которые дают стоматологам реальные знания. Мы работаем в тесном контакте и с Академией лазерной медицины, и со всеми государственными образовательными учреждениями. Но, повторюсь, нам нужно создать такое учреждение, которое бы пользовалось и поддержкой государства, и имело возможности более оперативной деятельности – как педагогической, так и научной, которой не обладают государственные учреждения. Я надеюсь, что год работы над Конгрессом позволит нам структурировать все эти проблемы и приступить к их решению.

А вообще… я считаю, что у лазерной стоматологии великолепные перспективы – и с учетом быстрого прогресса в этой области, и имея в виду улучшения ситуации в образовательной сфере. Также не будем сбрасывать со счетов тенденцию к удешевлению данной технологии. Короче говоря, мне кажется, что самое интересные события, связанные с судьбой лазеров в стоматологии – еще впереди!
551
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Медицинские новости
31 января -1 февраля 2014 года при поддержке Департамента здравоохранения г. Москвы, ОПРЭХ, РОХ, под эгидой кафедры пластической и реконструктивной хирургии,
​В рамках программы повышения квалификации пластических хирургов и косметологов на базе кафедры пластической и реконструктивной хирургии,
Медицинские статьи
Одной из актуальных тем современной стоматологии, безусловно, является все более широкое применение лазерных технологий в ежедневной практике. Несмотря на определенное недоверие, которое по прежнему и...
Самое главное, что произошло за последние годы – лазер перестал для стоматологов быть «дорогой игрушкой». В принципе, серьезных изменений в техническом плане за последние годы не происходило – просто ...