Стоматологическое лазерное образование: «снова в школу»?

Материал опубликован в журнале DentalMarket №6-2006


Денис Холенков, Norbert Gutknecht


Одной из актуальных тем современной стоматологии, безусловно, является все более широкое применение лазерных технологий в ежедневной практике. Несмотря на определенное недоверие, которое по прежнему испытывают к этому аспекту многие стоматологи в России, лазеры все более уверенно входят в стоматологические кабинеты.

Но наряду с этим появляются вопросы, которые раньше просто не возникали в связи с отсутствием в клиниках самих лазеров.

В этом материале речь пойдет о лазерном обучении – нужно ли оно в принципе, как избежать типичных ошибок, что первично – лазер или базовые знания.

И наконец мы поговорим с нашим собеседником – основателем и директором всемирно известного Института, ставшего первым независимым учебным заведением в этой области – профессором Gutknecht о том, зачем все-таки специалисту с высшим образованием снова «садиться за парту»...


Если еще 2 года назад применение лазеров в нашей стране было уделом лишь небольшого количества энтузиастов, то сейчас интерес к этой технологии проявляет все большее количество специалистов. Достаточно на любой из крупных московских выставок подойти к стендам компаний, представляющих лазерные системы, чтобы убедиться в том, что это не просто слова. Интерес стоматологов к таким экспозициям традиционно высок и по словам экспонентов со временем лишь увеличивается, причем процент просто любопытствующих постоянно снижается уступая место вполне профессиональным вопросам.

Конечно, можно говорить о том, что основной интерес вызывают полупроводниковые системы, предназначенные для работы на мягких тканях – это естественно, поскольку системы, ориентированные на работу с твердыми тканями для большинства стоматологов пока слишком дороги. Особенно болезненным вопрос цены становится с учетом того, что универсальным инструментом лазер по прежнему не является и без традиционного бора обойтись в процессе лечения пока все равно не удается. Это, конечно, не значит, что эрбиевым лазерам (именно они ассоциируются с системами, предназначенными для работы с твердыми тканями) нет места в стоматологических кабинетах. Как раз наоборот – целый ряд показаний делает их инструментом, который при хорошем маркетинге способен не только хорошо выполнять многие операции, но и позволяет привлечь дополнительных пациентов, заинтересованных в качественном лечении. Что греха таить, для многих обеспеченных пациентов вопрос статуса является немаловажным, и лечение в «лазерной клинике» для некоторых может стать и элементом престижа.

Впрочем, речь не о маркетинге и не о свойствах различных лазерных систем. Мы говорим о том, что проникновение лазерных технологий в стоматологическую специальность действительно началось. По отзывам многих торговых компаний прошедший 2006 год можно считать в определенно степени переломным – все они дружно рапортуют о существенном росте продаж лазерной техники. И также предсказуемо представители торгующих организаций ожидают еще более заметного роста в следующем году.

Рисованная О.Н., д.м.н.
К сожалению, приходится признать, что стоматологи имеют очень слабое представление о лазерной безопасности, не понимая, что от того, что лазерное излучение нельзя увидеть, оно не перестает быть опасным. Даже наоборот – это расхолаживает и создает иллюзию защищенности.
На одной из стоматологических выставок, где я проводила мастер-класс по работе с лазерами, ко мне подошел стоматолог и попросил попробовать поработать с лазером.
Когда я протянула ему защитные очки, он искренне изумился и спросил, зачем это нужно. По его словам только что перед этим он работал с лазером на другом стенде и там никакие очки ему не понадобились.
Внимательно посмотрев на него, я сказала: “Доктор, а Вы знаете, что у Вас один глаз красный?” Посмотревшись в зеркало, он немедленно отправился в медпункт. Не знаю, чем все закончилось, будем надеяться, что он не получил сильного ожога сетчатки отраженным лазерным лучом.
Но согласитесь, случай вопиющий...
Не хочу учиться?..

И здесь на повестке дня появляется довольно неожиданный аспект – образование. До сих пор далеко не все осознали, что лазер – это не просто «еще один рабочий инструмент» стоматолога. Это совсем другая концепция лечения, другой подход – здесь востребованы иные навыки и даже иной способ мышления. Сколько бы производители лазерных установок не говорили о том, что врачу не придется переучиваться и он сможет пользоваться уже имеющимися мануальными навыками – положа руку на сердце, давайте признаемся, что это не так. Переучиваться придется. Придется освоить и новые для себя методики работы и задуматься о безопасности применения лазера.

В конце концов, все понимают, что хоть рентгеновского излучения и не видно, но оно опасно – поэтому меры предосторожности при работе с рентгенаппаратами соблюдают все (или почти все). Но почему-то принято считать, что невидимое лазерное излучение, которое кстати может удалять кариознопораженный дентин ничуть не с меньшей скоростью, чем высокоскоростные боры, ничем не грозит стоматологу. О мерах защиты вспоминают далеко не все и не всегда. Простейший пример – обратите внимание, как на стоматологических выставках врачам очень часто предлагают попробовать поработать лазером и при этом очень редко рекомендуют надеть защитные очки.

К чему все эти разговоры, спросите Вы. Наверно, многие читатели уже догадались, к чему клонит автор – для эффективной и безопасной работы с лазером необходимы специальные знания, умения и навыки. Недостаточно просто купить такую установки, прочитать инструкцию из серии «Быстрый старт» и начать работу. Хотя… многие так делают и добиваются определенных результатов. Однако все понимают, что о полноценном использовании дорогостоящей системы на все 100 процентов в таком случае, речи просто не идет. Без специального лазерного образования применение лазера неопытным врачом, конечно, не превращается в забивание гвоздей микроскопом, но потенциал, заложенный в эту систему, не реализуется полностью.

В большинство современных систем производители, поняв наличие проблемы, стали встраивать предустановленные режимы для использования в типичных клинических ситуациях, и пользуясь ими, в большинстве случаев врач добьется нужного результата. Но будет ли стандартный режим оптимальным в конкретном клиническом случае? Совсем необязательно. А для того, чтобы правильно выставить параметры лазера в ручном режиме, необходимо понимание происходящих процессов. И мы опять возвращаемся к проблеме образования.

А в чем проблема?..

Входит ли лазерная стоматология в учебный курс подготовки врача-стоматолога в ВУЗе? Нет.

Можно ли пройти курс лазерного обучения в рамках системы постдипломного образования? Нет.

Предлагают ли торгующие компании стоматологам при покупке лазера действительно развернутый курс обучения работе с ним? Нет, обычно дело ограничивается выездом специалиста (как правило, менеджера, а не врача) на место и демонстрацией работы аппарата для группы стоматологов.

Не слишком ли много отрицательных ответов на вполне обоснованный вопрос – как вы думаете? Об амазонской гуаране (жидком каштане) отрицательные отзывы тоже есть — вот один из них.

По мере роста популярности лазеров в России – а в том, что так и будет происходить, уже никто не сомневается – поставленная проблема будет становиться все острее. И решать ее надо начинать, не дожидаясь эксцессов и неприятных случаев, которые, как это ни печально, но будут происходить – чисто статистически по мере роста числа слабо подготовленных пользователей, это неизбежно. Хотя, конечно, очень бы хотелось, чтобы этап становления лазерной стоматологии в России прошел гладко и без радикальных происшествий. Проблема, однако…

Торговые компании голосуют «ЗА» лазерное обучение

Одним из крупных поставщиков лазерных стоматологических систем на мировом рынке является известная компания Henry Schein, которая постепенно подбирается и к российским границам, после ряда поглощений ставшая одним из крупнейших игроков на этом рынке не только в США, но и в Европе.
В США она эксклюзивно поставляет лазерные системы Biolase, в Европе сотрудничает с компанией Fotona, аргументируя это тем, что у этой компании хорошо налажен процесс обучения.
Не так давно фирма начала европейские продажи под своей торговой маркой компактного диодного лазера Q 810.
Для более быстрого проникновения на рынок и pпопуляризации нового продукта среди стоматологов, компания пошла на неожиданный шаг. Придя к выводу, что продвигать лазерную стоматологию (соответственно, увеличивая объем продаж лазеров) можно только запустив полноценные образовательные программы, фирма анонсировала специальную программу обучения.
Очевидно, что об альтруизме и миссионерстве никто не говорит. Подход вполне коммерческий – чем лучше организовать обучение, тем больше будет объем продаж. Одним из результатов стало появление своеобразных «пакетов», в которые помимо собственно диодного лазера входит и базовый курс обучения в одном из авторизованных центров-пратнеров. Что характерно, такие пакеты были сделаны экономически привлекательными – его стоимость ненамного больше цены лазера. Если же проходить обучение по собственной инициативе, оставаясь за рамками «пакета», затраты будут существенно больше.
Результат оказался вполне предсказуемым – умеющие считать деньги стоматологи в подавляющем числе случаев выбирают именно пакетный принцип, а рост продаж оказался настолько заметным, что конкурентам пришлось идти либо на аналогичные шаги, либо снижать цену на свои лазерные аппараты, т.к. они начали проигрывать конкурентную схватку.
Интересно, если в необходимости лазерного обучения не сомневаются даже торговые компании, видимо в этом что-то есть?


Аахенский институт лазерной стоматологии
На этой фотографии – не нефтеперабатывающий завод и не стратегический промышленный объект – это гигантская Университетская клиника Аахена.
Это футуристическое здание, поражающее воображение до сих пор, построено в 70-х годах прошлого века, когда оно казалось и вовсе декорацией к научно-фантастическому фильму.
Здесь разместились более 30 специализированных медицинских учреждений, в том числе и Аахенский Институт Лазерной Стоматологии.

Интерьер Аахенского Института Лазерной Стоматологии
Под стать внешним решениям и интерьеры клиники. На фотографии справа не зал прилета крупного аэропорта, а холл, в который попадают пораженные посетители, переступив порог клиники.
Какую задачу ставили пред собой дизайнеры, проектировавшие здание, сказать сложно, но впечатление их решения производят неизгладимое...

За ответами – в Германию

Журнал Dental Market как издание, уделяющее пристальное внимание теме применения лазеров в стоматологии, не мог пройти мимо этой проблемы и обратился за комментариями и рецептами выхода из сложившейся ситуации к профессору Norbert Gutknecht из Аахенского Института Лазерной Стоматологии (Германия). Являясь одним из первопроходцев в области лазерной стоматологии, он более 10 лет назад основал первое учебное заведение, которое на системной основе занялось вопросами лазерного образования стоматологов. За прошедшие годы он, являясь бессменным главой института, стал, пожалуй, наиболее авторитетной фигурой в мире по данной теме. Интересно, кстати, что институт занимается не только обучением, но и исследовательской работой, принимая участие в разработке многих систем, названия которых сейчас на слуху и хорошо известны на рынке.

Таким образом, опыт специалистов этого заведения действительно почти всеобъемлющ, и что очень важно, его сотрудникам удалось сохранить статус неангажированного независимого учреждения, не привязанного к названиям фирм-производителей.

Как видите, наш выбор собеседника не был случайным – профессор Gutknecht более, чем кто-либо другой, ориентируется в ситуации, сложившейся на сегодняшний день в мировой лазерной стоматологии, и имея большой опыт, в состоянии предлагать варианты выхода из сложившейся ситуации.

Воспользовавшись приглашением профессора посетить его институт, которое он сделал во время одной из наших прошлых встреч, «делегация» Dental Market отправилась в Аахен. Это небольшой городок расположен совсем неподалеку от «стоматологической Мекки» – Кельна и совсем рядом с границей Голландии (из окна его кабинета видна уже голландская территория). Интересно, что его основной достопримечательностью помимо Аахенского Собора, безусловно является гигантская Университетская Клиника, в здании которой расположен и Аахенский Институт Лазерной Стоматологии.

Поездка получилась насыщенной и чрезвычайно интересной – публикации, связанные с ней еще впереди. В этом же номере журнала хотелось лишь привести выдержки из наших бесед, посвященные именно проблеме лазерного образования. Итак, несколько наболевших вопросов человеку, который знает о лазерах почти все…

И все-таки – оно нам надо?

DM: Профессор, скажите честно, лазерное образование действительно необходимо? Стоматологи – люди с высшим образованием, неужели они самостоятельно не освоят еще один, пусть и сложный, инструмент для своей практики?

NG: Нет, в большинстве случаев не освоят. Лазер – это не бор и не скальпель, здесь без специального обучения не обойтись. По собранным мной статистическим данным получается, что только 10 процентов стоматологов, купивших лазеры, в состоянии освоить его сами, да и то, если честно, не до конца. Выполняя успешно многие процедуры, о целом ряде возможностей своего оборудования они даже и не догадываются.

Кроме того, давайте не будем забывать о безопасности – как источник лазерного излучения эти установки требуют особого внимания при работе. В Германии каждый стоматолог, работающий с лазерами, должен иметь соответствующий сертификат Laser Safety Officer. Среди предлагаемых нашим институтом программ имеется соответствующий курс, который мы совмещаем с обучением основам физических процессов. Без их понимания невозможно эффективно пользоваться лазером. Разумеется, мы предлагаем и более развернутые курсы, в том числе по обучению работе на аппаратах конкретных марок, вплоть до вполне определенных названий.

DM: Вы действительно не привязаны к какой-либо конкретной модели и производителю?

NG: Да, мы работаем с разными типами лазеров и AALZ – действительно независимое и универсальное заведение, ориентирующееся не на какую-то одну систему, а предлагающее лучшее из того, что присутствует на рынке. Мы проповедуем идеологию максимально широкого охвата и комплексного подхода.

Не буду голословным – в распоряжении института находится 22 лазерные установки различных производителей. И это не просто экспонаты, это реально работающие инструменты, которые используются не только в обучении, но и на практике.

DM: А Вы сами не путаетесь в таком разнообразии? Не слишком ли много систем? Нет сложностей с выбором нужной для конкретного клинического случая?

NG: Разумеется, нет, если исходить из накопленного опыта и выбирать систему для работы не по прихоти, а по имеющимся показаниям. Это вопрос знания, выбора исходя из определенных исходных условий и с учетом хорошего знания возможностей стоматологического лазера.

Именно поэтому, кстати, я и говорю, что без образования стоматолог не сможет в полной мере использовать возможности своего лазера.

DM: Есть ли объективные показания к частой смене лазерных систем от одного случая к другому, ведь многие из них позиционируются как универсальные?

NG: Конечно, такие показания есть. Нельзя работать одним лазером во всех ситуациях – есть системы для мягких тканей, есть для твердых. Но что интересно, и что понимают не все, есть объективные критерии для выбора той или иной системы от разных производителей, казалось бы почти не различающихся, опять-таки в зависимости от ситуации.

Например, многие компании производят эрбиевые лазеры, но в одной ситуации я воспользуюсь системой Fotona, а в другой, к примеру – KaVo. Кстати, это еще один довод в пользу независимого лазерного обучения – получив информацию только об одном лазере, причем ту, которую предоставил продавец, не всегда можно получить полную и достоверную информацию о предмете.

Отсюда, кстати, всего один шаг до понимания того простого факта, что обучение по лазерным технологиям надо проходить ДО покупки лазера, а не после. Купив недешевый аппарат стоматолог порой обнаруживает, что приобрел вовсе не то, что ему нужно, а то, что нужно было продать поставщику. И речь не о том, что система, которую он купил, плохая – нет, просто она не подходит для тех работ, которыми планировал заниматься стоматолог.

Лазерных систем на рынке присутствует не так много, как к примеру различных моделей стоматологических установок, но проблема выбора ничуть не проще. Порой даже сложнее – потому что в большинстве случаев стоматологи слабо разбираются в этом вопросе.
Вывод очевиден для меня, но пока не понятен многим врачам – для того, чтобы понять, какой лазер нужен и какую систему стоит покупать, надо сначала пройти обучение. Это должен быть выбор с открытыми глазами на основе твердых и объективных знаний, а не предположений и представлений, вынесенных из рекламных брошюр и разговоров с менеджерами компаний-продавцов.

DM: Вы не преувеличиваете? Сначала учиться, потом покупать? Не наоборот?

NG: Да поймите же – без специальных знаний стоматолог не сумеет правильно выбрать нужный ему аппарат. Не желая обидеть ни производителей, ни продавцов – вы когда-нибудь слышали, чтобы кто-то из них сказал, что его аппарат хуже, чем у конкурента? Все всегда продают все самое лучшее и самое передовое. Поэтому, первый плюс «предварительному» обучению.

Кроме того, без образования невозможно правильно применять лазер. Я даже готов пойти дальше и сказать, что стоматолог вообще не должен прикасаться к лазеру, не получив знаний о его возможностях и о том, как им вообще пользоваться. Когда врач без малейших навыков работы и представлений о мерах безопасности при работе с лазером, берет в руки лазерный наконечник – это почти преступление (см. врезку с мнением профессора Рисованной О.Н. – прим. ред.) с моей точки зрения. Никому же не придет в голову в автосалоне предложить сесть за руль и «попробовать» машину, если у покупателя нет водительских прав!

Поэтому еще раз обращаюсь и к продавцам, и к стоматологам – сначала хотя бы минимальные базовые знания, а уже потом тест-драйв.

Лазер в эндодонтическом лечении, в частности при обработке канала, применяется Аахенской клинике довольно часто. Для этой цели можно использовать диодный лазер (810 или 980 нм), в данном случае применяется Nd:YAG.
Установка оснащена микроскопом – это вполне обычно для эндодонтических работ и не является экзотикой. Естественно, обязательный элемент эндодонтии – апекс-локатор (на заднем плане).
Вот такой набор для современного кабинета – микроскоп, апекс-локатор и лазер…
Процедура обработки канала лазером занимает не более 1-2 минут, результат же намного более эффективный, чем использование бактерицидных растворов.
Температура в канале при работе Nd:YAG-лазером достигает 300-400°C, стенки даже немного оплавляются и происходит рекристаллизация. Однако за счет использования импульсного режима и соответствующих настроек мощности и частоты следования импульсов температура в окружающих тканях не поднимается выше 42°С (исследования показывают, что эти величины безопасны – к травматизации приводит превышение уровня 43°С).
Процедура проводится на основе строго научного подхода, без предположений и домыслов. Получаемые результаты полностью предсказуемы.
DM: Можно ли говорить о том, что у Вас есть свои предпочтения среди различных систем лазеров?

NG: Конечно, у меня есть свои личные предпочтения. Но они появились не потому, что какая-то из компаний спонсирует меня, а на основе богатого опыта использования разных систем производства различных компаний. И все равно, даже имея предпочтения, я пользуюсь в работе разными лазерами, так как убежден, что абсолютно универсальных систем не существует. Для каких-то ситуаций предпочтительна одна технология, для каких-то другая. Но повторюсь, это понимание может прийти только с опытом интенсивного использования лазеров в повседневной практике. Лазер – это сложная машина, а не устройство с одной кнопкой и педалью. Богатый выбор различных режимов, что безусловно, очень хорошо, может сбить с толку неподготовленного специалиста, и даже может привести к принятию если и не неверного, то по крайней мере неоптимального решения.

DM: Как выглядит обучение в вашем институте? Если с теорией все более или менее ясно, то как быть с получением практических навыков?

NG: В распоряжении института, как я уже говорил, находится 22 различных лазерных установки, поэтому мы можем дать возможность обучающимся работать именно с той системой, которая им нужна.

После теоретического курса и получения определенного багажа знаний, слушатели присутствуют на практических демонстрациях, которые веду я. В специальном просторном кабинете, оснащенном всей необходимой техникой, они могут наблюдать за процессом лечения, задавать вопросы, слушать комментарии.

Освоив и этот этап, слушатель переходит к практической работе, естественно под жестким контролем руководителя курса. Поэтому, можно говорить о том, что наши ученики получают комплексное образование – и теория, и практика доступны им в полном объеме.

DM: Насколько я знаю, вы предлагаете и программу постдипломного образования с получением степени Master in Lasers in Dentistry. Но для этого нужна хорошая исследовательская база…

NG: Она у на есть. Мы активно работаем с ведущими мировыми производителями стоматологических лазерных систем, помогаем им «доводить» новые продукты до рыночных кондиций, предлагаем технические решения, проводим тесты и измерения, которые затем используются при разработке технологических процессов в производстве лазеров.Нами в частности разработаны методики эндодонтического применения некоторых систем.

Поэтому для участников этой программы найдется масса интересных тем. Сама программа построена по модульному принципу и длится в течение двух лет. За счет модульности она может проходиться в удаленном режиме – необходимости провести 2 года в Аахене у курсантов нет. Конечно, приезжать придется, но даже с учетом поездок обучение вполне совместимо с работой.

По окончании программы слушатели пишут диссертацию (Master Thesis) и сдают экзамены. Такие строгости не случайны – программа аккредитована немецким представительством и полученная степень автоматически признается во всех странах Европы. Также программа входит в глобальный Европейский образовательный проект Socrates, признается в рамках дополнительных соглашений в ведущих странах мира. Поэтому не волнуйтесь – все всерьез и полученная степень с одной стороны признается в мире, а с другой – служит лишь подтверждением полученного багажа знаний.


Исследовательские проекты AALZ

На фотографии – запатентованная система, разработанная в исследовательской лаборатории AALZ. Эта миниатюрная деталь – часть нового сверхкомпактного Er:YAG-лазера, который сейчас разрабатывается в институте. Это уникальная разработка – если довести ее до промышленного образца, это позволит превратить эрбиевый лазер из громоздкого аппарата в компактное устройство размером с обычный стоматологический наконечник и монтировать его прямо на инструментальной консоли установки.
В принципе, можно даже говорить о создании модуля, который будет снабжать лазерной энергией 2-3 установки через систему световодов и даже о том, что из одного блока можно при определенных условиях получать излучение с различными характеристиками. Другими словами, уже сейчас видна перспектива, используя один блок, получить сразу несколько типов лазеров и «развести» их на несколько установок.
Тогда станет возможным работать на установке, не меняя лазерные системы, а просто нажимая кнопку на пульте – и вот в руках у стоматолога уже совсем другой лазер.
Это не фантастика, исследовательские работы в целом завершены, теперь нужно воплотить эти разработки на практике – уже через 2-3 года можно было бы начать промышленный выпуск лазеров нового поколения для стоматологии, но на финальную «доводку» требуются достаточно большие средства, которые пока не решилась предоставить ни одна из компаний-производителей стоматологического оборудования, хотя интерс к разработке есть и переговоры ведутся.
Европейские правительственные программы тоже пока не готовы к масштабному финансированию этого амбициозного и многообещающего проекта.
Неужели вся надежда на российских олигархов?
352
Нет комментариев. Ваш будет первым!
Медицинские новости
​Люди без высшего образования в большей степени подвержены риску развития сердечно-сосудистых заболеваний.
​Главные врачи центральных районных больниц и управления здравоохранения муниципальных образований Челябинской области в ближайшее время должны определить перечень медучреждений, в которых
Медицинские статьи
Без преувеличения, развитие лазерных технологий в стоматологии идет стремительными темпами. Совершенствуются сами лазеры, появляются новые методики и протоколы малоинвазивных высокоэффективных вмешате...
Самое главное, что произошло за последние годы – лазер перестал для стоматологов быть «дорогой игрушкой». В принципе, серьезных изменений в техническом плане за последние годы не происходило – просто ...
Справочник болезней
Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изо...
У новорожденных обнаруживают опухолевидное образование округлой формы до 2,5 см в диаметре, плотное, болезненное в первые дни после рождения. Это образование располагается в толще кивательной мышцы в ...